청구해 놓고 며칠씩 기다리다 보면 “원래 이렇게 오래 걸리나” 싶어집니다. 약관에는 기한이 적혀 있어요. 그리고 늦어질 때 회사가 먼저 알려야 할 것과 먼저 절반을 받는 방법, 늦은 만큼 붙는 이자율까지 정해져 있습니다.
원칙은 ‘3영업일’입니다
청구해 놓고 며칠씩 기다리다 보면 “원래 이렇게 오래 걸리나” 싶어집니다. 약관에는 기한이 적혀 있어요.
“회사는 제7조에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 … 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.”
기준은 청구한 날이 아니라 서류가 접수된 날입니다. 서류가 빠져 보완 요청을 받았다면 그때부터 다시 세는 셈이에요. 그리고 영업일이라 주말과 공휴일은 빠집니다.
늦어질 때는 회사가 먼저 알려야 합니다
조사가 필요하면 3영업일을 넘길 수 있습니다. 다만 그냥 미루는 게 아니라 알려야 할 의무가 붙어 있어요.
“심사 중입니다” 한마디로 끝나는 게 정상이 아니라는 뜻이에요. 위 세 가지를 안 받았다면 요구할 수 있습니다.
가지급제도 — 먼저 절반을 받을 수 있습니다
조사가 길어질 때 쓸 수 있는 장치입니다.
“추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.”
병원비를 이미 카드로 결제해 둔 상황에서 조사가 몇 달 걸린다면, 절반이라도 먼저 받아 두는 게 부담을 줄입니다. 나중에 최종 금액과 정산됩니다.
기한을 넘기면 이자가 붙습니다
약관은 지급기일을 넘긴 기간에 대해 이자를 얹도록 정하고, 그 계산표를 부록에 두고 있습니다. 늦을수록 이율이 올라가는 구조예요.
| 지급기일 다음 날부터 | 지급이자 |
|---|---|
| 30일 이내 | 보험계약대출이율 |
| 31일 ~ 60일 | 보험계약대출이율 + 4.0% |
| 61일 ~ 90일 | 보험계약대출이율 + 6.0% |
| 91일 이후 | 보험계약대출이율 + 8.0% |
보험계약대출이율은 상품·시점마다 다릅니다. 가산이율은 그 위에 더 붙는 값이에요.
다만 이자가 안 붙는 경우가 있습니다
약관은 다음 사유로 지연된 기간에는 가산이율을 적용하지 않는다고 정합니다.
| 소송 제기 | 분쟁조정 신청 |
| 수사기관의 조사 | 외국에서 발생한 사고 조사 |
| 조사 요청에 대한 동의 거부 등 내 쪽에 책임이 있는 사유 | |
| 지급사유에 대해 제3자 의견에 따르기로 한 경우 | |
금융위원회나 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 기간도 가산이율에서 빠집니다.
합의가 안 될 때 — 제3자 전문의
지급사유 자체를 두고 보험사와 의견이 갈릴 수 있습니다. 약관에 절차가 있어요.
“보험수익자와 회사가 … 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며…”
이 절차로도 풀리지 않으면 금융감독원 분쟁조정(1332)을 이용할 수 있습니다.
정리
자주 묻는 질문
3영업일은 언제부터 세나요?
청구한 날이 아니라 서류가 접수된 날부터입니다. 서류 보완 요청을 받았다면 보완된 서류가 접수된 때가 기준이 돼요. 영업일이라 주말과 공휴일은 빠집니다.
가지급보험금은 얼마나 받을 수 있나요?
약관은 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액으로 정합니다. 다만 ‘보험수익자의 청구에 따라’ 지급하도록 되어 있어 직접 요청해야 해요.
늦게 받으면 이자를 따로 청구해야 하나요?
약관과 부록에 계산 방식이 정해져 있어 지급 시 반영되어야 합니다. 지급내역서에 이자가 잡혔는지 확인하고, 없다면 문의해 보세요.
조사 때문에 늦어져도 이자를 받나요?
소송·분쟁조정·수사기관 조사·외국에서 발생한 사고 조사 등으로 지연된 기간에는 가산이율이 적용되지 않습니다. 조사 동의를 정당한 사유 없이 거부한 경우도 마찬가지예요.
보험사가 지정한 병원에서 다시 검사받아야 하나요?
약관은 합의가 안 될 때 보험수익자와 회사가 ‘함께’ 제3자를 정하도록 하고, 그 제3자를 종합병원 소속 전문의 중에서 정하도록 합니다. 일방적으로 지정되는 구조가 아니에요.
관련 공식 사이트
정확한 최신 기준은 공식 기관에서 확인하세요.