실손 보험료 할증은 “직전 1년간 받은 비급여 보험금”으로 정해진다고들 씁니다. 그런데 그 1년이 갱신일에 끝나지 않아요. 표준사업방법서는 갱신 3개월 전 말일에 판정을 닫습니다. 이 석 달의 차이가 청구 판단을 바꿉니다.
기준 기간은 ‘직전 1년’이 아닙니다
4세대·5세대 실손의 보험료 할인·할증은 직전 1년간 받은 비급여 보험금으로 정해진다고들 씁니다. 절반만 맞아요. 원문은 이렇게 적혀 있습니다.
“보험료 갱신 시점 3개월 전 말일부터 직전 12개월 이내 기간 동안의 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료 … 에 … 요율 상대도(할인·할증요율)를 적용한다.”
‘직전 12개월’이 맞긴 한데, 그 12개월이 갱신일에서 끝나지 않습니다. 갱신 3개월 전 말일에서 끝나요.
그래서 갱신 직전 석 달은 ‘다음 차례’로 넘어갑니다
이 3개월이 실무에서 두 가지로 갈립니다.
‘200% 할증’과 ‘상대도 200%’는 다른 말입니다
표를 그대로 옮기면 이렇습니다. 숫자가 낯설 텐데, 이게 원문이에요.
| 단계 | 직전 12개월 지급실적 | 요율 상대도 | 흔히 부르는 말 |
|---|---|---|---|
| 1단계 | 0원 (실적 없음) | 할인 | 할인 |
| 2단계 | 0원 초과 ~ 100만원 미만 | 100% | 유지 |
| 3단계 | 100만 ~ 150만원 미만 | 200% | 100% 할증 |
| 4단계 | 150만 ~ 300만원 미만 | 300% | 200% 할증 |
| 5단계 | 300만원 이상 | 400% | 300% 할증 |
상대도 100%가 ‘그대로’입니다. 그러니 상대도 200%는 보험료가 두 배가 된다는 뜻이고, 이걸 오르는 폭으로 바꿔 말하면 100% 할증이에요. 같은 이야기인데 표기가 달라서 “200%나 오른다”로 잘못 읽히는 일이 잦습니다.
할증은 보험료 전체에 붙지 않아요
많이 놓치는 부분입니다. 원문은 할증 대상을 “특별약관2 순보험료 총액”으로 못 박고 있어요.
| 내가 받은 보험금 | 할증 계산에 |
|---|---|
| 급여 본인부담금 (기본형) | 들어가지 않음 |
| 중증 비급여 (특별약관1) | 들어가지 않음 |
| 비중증 비급여 (특별약관2) | 들어감 |
중증 비급여는 국민건강보험법 제44조 제1항의 산정특례 대상 질환으로 인한 비급여를 말합니다. 암이나 중증난치질환처럼 산정특례를 받는 질환이 여기 해당해요. 큰 병으로 쓴 비급여는 할증을 만들지 않습니다.
반대쪽 — 무사고할인은 기준이 또 다릅니다
할증만 있는 게 아니라 무사고할인 제도도 보험사가 반드시 운영해야 합니다. 그런데 기준 기간이 할증과 달라요.
| 할증 (요율 상대도) | 무사고할인 | |
|---|---|---|
| 보는 기간 | 직전 12개월 | 직전 2년 |
| 끝나는 시점 | 둘 다 3개월 전 말일 | |
| 효과 | 순보험료에 상대도 적용 | 영업보험료의 10% 이상 할인 |
실적에서 빼 주는 것도 같습니다. 급여 의료비 중 본인부담금 보험금과 특별약관1(중증 비급여) 보험금은 무사고할인 판정에서 제외돼요. 즉 급여 진료비를 청구해도 무사고할인은 깨지지 않습니다.
재가입하거나 전환해도 실적은 따라옵니다
“재가입하면 기록이 리셋되지 않나” 하는 기대가 있는데, 그렇지 않습니다.
정리
자주 묻는 질문
갱신 직전에 청구를 참으면 보험료가 덜 오르나요?
이번 갱신에는 영향이 없습니다. 판정 구간이 갱신 3개월 전 말일에 이미 닫히기 때문이에요. 다만 그 뒤의 청구는 다음 판정 구간에 들어가므로 사라지는 것은 아닙니다.
상대도 200%면 보험료가 200% 오르나요?
아니요. 상대도 100%가 ‘그대로’입니다. 상대도 200%는 보험료가 두 배가 된다는 뜻이고, 오르는 폭으로 바꿔 말하면 100% 할증이에요.
할증이 증권 전체 보험료에 붙나요?
표준사업방법서는 할증 대상을 ‘특별약관2 순보험료 총액’으로 정하고 있습니다. 비중증 비급여 특약 부분에만 붙고, 급여 부분이나 중증 비급여 특약에는 붙지 않아요.
급여 진료비를 청구하면 무사고할인이 깨지나요?
깨지지 않습니다. 무사고할인 판정에서 급여 의료비 중 본인부담금 보험금과 특별약관1(중증 비급여) 보험금은 실적에서 제외하도록 정하고 있어요.
재가입하면 지금까지의 청구 기록이 없어지나요?
없어지지 않습니다. 재가입 전 계약의 최초계약체결일이 2017년 4월 1일 이후라면, 재가입 시점 3개월 전 말일부터 직전 24개월의 지급실적을 기준으로 판정합니다.
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