5세대 실손 소개는 대부분 구조 개편에 집중합니다. 기본형 + 특별약관1·2로 쪼개졌다는 이야기요. 그런데 같은 개정에서 면책 목록에 새로 올라온 항목이 둘 있습니다. 조문에 ‘신설 2026.5.6.’ 표시가 그대로 붙어 있어요.
5세대는 보장이 ‘줄어든’ 쪽도 있습니다
5세대 실손(2026년 5월~) 소개는 대부분 구조 개편에 집중합니다. 기본형(급여) + 특별약관1(중증 비급여) + 특별약관2(비중증 비급여)로 쪼개졌다는 이야기요. 그런데 그 개정에서 면책 목록에 새로 들어온 항목이 있습니다.
| 새로 빠진 것 | 표시 |
|---|---|
| 간병비 | <신설 2026.5.6.> |
| 통원 시 전액본인부담 급여의료비 | <신설 2026.5.6.> |
둘 다 기본형(급여) 약관의 ‘보상하지 않는 사항’에 들어갔습니다. 조문에 ‘신설’ 표시가 그대로 붙어 있어요.
① 간병비 — 이제 조문으로 못 박혔습니다
간병비는 예전에도 실손에서 나오지 않았습니다. ‘치료 목적의 의료비’로 보지 않았기 때문이에요. 다만 면책 목록에 이름이 올라 있지는 않았습니다. 5세대는 이걸 한 줄로 못 박았습니다.
“간병비” <신설 2026.5.6.>
같은 조항에는 진료와 무관한 비용(TV 시청료·전화료·증명료)과 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용도 함께 묶여 있습니다. 입원 중 영수증에 이런 항목이 섞여 있다면 그 부분은 빼고 계산해야 해요.
② 통원 전액본인부담 — 이게 진짜 새로운 것
이쪽이 훨씬 실질적입니다. 조문은 이렇습니다.
“통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 의료비 …” <신설 2026.5.6.>
여기서 전액본인부담은 ‘비급여’가 아닙니다. 급여 항목인데 정해진 요건을 벗어나서 건강보험이 한 푼도 안 내주는 경우를 말해요. 이름은 급여인데 돈은 내가 다 내는 상태입니다.
| 구분 | 건보 부담 | 5세대 기본형 |
|---|---|---|
| 일부 본인부담 | 일부 부담 | 보상 |
| 전액본인부담 (통원) | 없음 | 보상 안 됨 (신설) |
| 비급여 | 없음 | 특별약관에서 처리 |
전액본인부담이 생기는 대표적인 상황
영수증에서 ‘전액본인부담’ 칸을 본 적 있으실 겁니다. 급여 항목인데 요건을 못 맞추면 여기로 갑니다.
어떤 항목이 전액본인부담인지는 국민건강보험법 시행규칙 별표6이 정합니다. 실제로 어디에 걸렸는지는 진료비 세부내역서를 봐야 알 수 있어요.
본인부담상한제와도 엮입니다
전액본인부담은 본인부담상한제 대상에서도 빠집니다. 그러니까 이 금액은 실손도 안 되고 상한제 환급도 안 되는 자리에 있게 돼요.
| 내가 낸 돈 | 실손 (5세대 통원) | 본인부담상한제 |
|---|---|---|
| 급여 일부 본인부담 | 보상 | 산입 |
| 전액본인부담 | 안 됨 | 제외 |
| 비급여 | 특별약관 | 제외 |
| 2·3인실 입원료 | 보상 | 제외 |
정리
자주 묻는 질문
간병비는 원래도 안 나오지 않았나요?
네. 치료 목적의 의료비로 보지 않아 지급되지 않았습니다. 다만 면책 목록에 이름이 없었어요. 5세대는 이를 조문으로 명시했습니다.
전액본인부담이 비급여와 다른가요?
다릅니다. 전액본인부담은 급여 항목인데 정해진 요건을 벗어나 건강보험이 부담하지 않는 경우예요. 이름은 급여인데 본인이 전부 내는 상태입니다.
입원 중 전액본인부담도 안 되나요?
이 신설 조항은 ‘통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우’로 범위를 한정하고 있습니다. 입원에서 발생한 것은 이 조항의 대상이 아니에요.
내 영수증에서 어떻게 확인하나요?
진료비 세부내역서에서 급여·전액본인부담·비급여가 나뉘어 표시됩니다. 어떤 항목이 전액본인부담인지는 국민건강보험법 시행규칙 별표6이 정합니다.
전액본인부담은 본인부담상한제로 돌려받나요?
상한제 대상에서도 제외됩니다. 실손도 안 되고 상한제도 안 되는 자리에 있게 돼요.
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